Expérimentation du cannabis à usage médical en France : enjeux, organisation et fonctionnement.

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L’expérimentation du cannabis à usage médical en France a démarré le 26 mars 2021 et va se dérouler sur deux ans. L’objectif ? Étudier la faisabilité du circuit de distribution dans la vie réelle, poser les jalons d'un “parcours patient” efficace et sécurisé, et enfin, déterminer si et comment l’utilisation du cannabis dans un cadre médical pourrait être généralisée.

Quelles sont les modalités de cette expérience ? Qui pourra y participer ? Qu’en est-il du cadre organisationnel et juridique ? Une nouvelle étape dans l’utilisation du cannabis à usage médical en France se dessine. Décryptage.

Qu'est-ce que le cannabis médical ou thérapeutique ?

Le cannabis, ou chanvre (Cannabis Sativa L.) est une plante qui vient d’Asie. Elle est utilisée depuis plus de 3000 ans en Chine et en Inde pour diverses préparations médicinales.

Considéré dans le monde occidental comme une drogue douce, du fait des propriétés psychotropes de la plante liées à la présence en forte quantité de molécule de THC (delta-9-tétrahydrocannabinol), le cannabis fut interdit au cours du XXème siècle. Malgré cela, durant la seconde moitié du siècle, son utilisation s’est perpétuée et s’est même développée au sein des populations occidentales faisant émerger le concept de « cannabis à usage récréatif » (En opposition à une utilisation purement curative des effets de la plante).

En 1964, le chercheur israélien Raphaël Mechoulam, isolait les différentes molécules de la plante (THC, CBD…) relançant l’intérêt pour ses propriétés curatives...

C’est aussi à partir de cette période que la recherche s’est à nouveau intéressée au cannabis dans le domaine médical.

En 1964, le chercheur israélien Raphaël Mechoulam, isolait les différentes molécules de la plante (THC, CBD…) relançant l’intérêt pour ses propriétés anti-inflammatoires et anti-vomitives dans le traitement des effets secondaires des chimiothérapies et des trithérapies.

Plus récemment les propriétés antispasmodiques et analgésiques de la plante, ont permis le développement du Sativex, un médicament contenant du THC et du CBD (cannabidiol) qui a été autorisé dans le traitement des douleurs et la réduction de la spasticité causées par la sclérose en plaque en France.

Le cannabis à usage médical passionne les chercheurs. En effet,  plus de 24000 papiers scientifiques ont été rédigés ces 20 dernières années et leur nombre ne cesse de croître depuis le début des années 2010. Du produit naturel à la synthétisation de ses molécules, l’utilisation du cannabis médical continue de se développer, une tendance qui  semble se confirmer pour les prochaines années à venir.

Dans le cadre de l’expérimentation française, le cannabis à usage médical se présentera sous différentes formes et avec 5 variations de concentration de THC et de CBD :

• Gélules orales
• Solutions orales
• Comprimés sublinguaux
• Huiles à inhaler
• Produits à vaporiser à l’intérieur de la bouche
• Infusions à base de fleur de cannabis séchée
• Vapeurs sèches utilisant également la fleur de cannabis

Les produits sont disponibles en pharmacie, sous prescription médicale, sous la classe des stupéfiants, au même titre que la morphine. Leur prescription est définie par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) dans le cadre du protocole de l’expérimentation.

La France affiche un retard certain sur la législation du cannabis à usage médical face à ses voisins européens et américains.

Quel contexte sociétal pour cette expérimentation ?

Jusqu’à présent en France, la législation sur le cannabis interdisait toutes possibilités d’envisager son usage à des fins thérapeutiques.
Toutefois, depuis quelques années, sous la pression des médecins et des patients, et au vu des résultats prometteurs parus dans des études faites à l’étranger, la tendance est en train de changer, amorçant une réflexion au niveau politique, social et médical.

Celle-ci débouche aujourd’hui sur le lancement de cette phase d’expérimentation du cannabis à usage médical par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) qui va concerner 3000 patients.
Cette étude, envisagée depuis 2019 a été retardée notamment du fait de la crise sanitaire provoquée par le coronavirus, mais elle a pu finalement commencer le 26 mars 2021. Les résultats de cette étude devraient être publiés au premier trimestre 2023.

Les premières études à grande échelle ont été mises en place en Californie dans les années 90 et au début des années 2000 en Suisse et en Finlande. L’utilisation du cannabis en complément ou en substitution des médicaments classiques s’y est développée rapidement et permet d'envisager un scénario similaire en France à l’issue de l’expérimentation.

A la suite d’une proposition d’amendement d’Olivier Véran le 25 octobre 2019, un vote a eu lieu à l’assemblée nationale entérinant la décision d’autoriser l’expérimentation du cannabis à usage médical.

Quel cadre juridique ?

Les nombreux blocages liés à la mauvaise image du cannabis encore assimilé à une drogue, ont rendu difficile le processus de sa mise sur le marché dans un cadre thérapeutique.

La décision de lancer cette expérimentation a nécessité une longue réflexion, tant médicale et éthique, que politique.

C’est à la suite d’une proposition d’amendement de l’actuel ministre de la santé, Olivier Véran, alors député de La République en marche et neurologue de profession, que le 25 octobre 2019, un vote a eu lieu à l’Assemblée Nationale. Dans le cadre de la loi de budget de la Sécurité sociale (PLDSS) pour 2020, ce vote a entériné une décision d’autoriser l’expérimentation du cannabis à usage médical. Un décret ministériel a donc autorisé le lancement d’une expérimentation de ce produit. Cette étude, qui devait commencer dès septembre 2020 a été retardée par l’actuelle pandémie de coronavirus, mais a débuté, en définitive, en mars 2021.

Diligentée par l’ANSM, elle devrait ouvrir la voie à l’introduction du cannabis comme traitement pour des pathologies identifiées et à la généralisation de son accès pour les médecins et les patients selon un protocole d’utilisation qui sera défini à la fin de l’étude au niveau médical mais aussi légal.

Qui à la charge de cette expérimentation ?

En France, l’Agence Nationale de Sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, est un organisme gouvernemental dont le rôle est de tester et de contrôler tout médicament ou produit à usage médical destiné à être mis sur le marché français, dans les hôpitaux, les pharmacies et toutes les officines habilitées à vendre ou à utiliser des produits médicaux, sous certaines conditions qu’elle détermine.

Malgré une industrie chanvrière parmi les plus importantes au monde, la France ne pourra produire du cannabis à destination de ces essais du fait de la loi en vigueur.

Dans le cas du cannabis, c’est cet organisme qui va avoir pour mission de gérer les études sur ce produit afin de définir si oui ou non, il répond à toutes les normes de sécurité et de fiabilité en ce qui concerne son usage médical et thérapeutique.

Si les essais cliniques sont concluants, l’ANSM pourra donner, au niveau national, une autorisation de mise sur le marché (AMM). Dans ce cadre, l’agence contrôlera les modalités de mise sur le marché des différents produits candidats, ainsi que la publicité auprès des professionnels de santé et des autres publics.

La mise en place de cette expérimentation est aussi rendue difficile du fait que le tétrahydrocannabinol (THC), la molécule cannabinoïde responsable des effets psychotropes de la plante de cannabis, est classé parmi les produits stupéfiants et interdit de vente et de détention en France.

Malgré une industrie chanvrière parmi les plus importantes au monde, la France ne pourra produire du cannabis à destination de ces essais du fait de la loi en vigueur. L’ANSM va donc faire appel à des entreprises étrangères pour fournir les produits naturels ou transformés nécessaires.

Quatre entreprises ont été sélectionnées fin 2020. Il s’agit des deux leaders du marché canadien Aurora et Tilray, de l’entreprise israélienne Panaxia et du groupe australien Little Green Pharma. Ces derniers fourniront les produits gratuitement et sans aucune contrepartie selon l’ANSM.

Les produits seront aussi distribués gratuitement aux participants de l’expérimentation.

Ces premières expérimentations du cannabis à usage médical ou thérapeutique en France, doivent porter sur un panel de 3 000 patients souffrant de maladies graves

Quel protocole pour cette expérimentation ?

Ces premières expérimentations du cannabis à usage médical ou thérapeutique en France, doivent porter sur un panel de 3 000 patients souffrant de maladies graves, clairement définies par des médecins spécialistes, qui se basent sur les résultats concernant les maladies déjà traitées dans les pays qui ont légalisé le cannabis médical.

Le but est de définir si le cannabis apporterait un plus dans le traitement des maladies ciblées, un intérêt certain par rapport aux médicaments existants déjà sur le marché et surtout de tester dans un contexte réel sa mise en circulation dans le circuit de la santé en France de sa production à sa consommation en passant par toutes les étapes du process. (Prescriptions, approvisionnement, sécurité…).

Pour cette phase expérimentale, l’indication du cannabis médical devrait être considérée comme pertinente dans deux cas :

- Lorsque le malade ne répond pas aux traitements médicamenteux classiques, et, de ce fait, ne peut être soulagé.
- Lorsqu’on n’arrive pas à venir à bout d’effets indésirables très perturbants pour son organisme, et pour son bien-être.

Pour Christelle Ratinier Carbonneil, directrice générale de l’ANSM, ce protocole doit permettre de poser les bases en France « du parcours patient » autour des produits à base de cannabis et « de déterminer si et comment l’utilisation du cannabis médical pourra être généralisée »`

Les différentes étapes du protocole : 

Étape 1 : durée 6 mois

Il s’agit de la mise en place des modalités de l’expérimentation.

Pour cette étude, l’ANSM préconise l’utilisation de formes utilisant la fleur de cannabis séchée ainsi que des extraits à spectre complet, sous forme de médicament à effet immédiat, ou à effet prolongé. Les formes à effet immédiat seront des huiles à vaporiser, ou des comprimés sublinguaux, à base de fleurs séchées, tandis que celles à effet prolongé seront des formes orales, telles que des suspensions buvables ou des capsules à base d’huile de cannabis. L’agence de santé a également préconisé les 5 ratios THC/CBD suivants :

Ratio THC dominant « à titre indicatif THC 20 : CBD 1 »
• Fleur THC > 8 %, CBD < 1 %
• Huile THC > 5 mg/ml, CBD < 1 mg/ml
• Forme orale à ingérer THC > 5 mg/ml, CBD < 1 mg/ml

Ratio équilibré « à titre indicatif THC 1 : CBD 1 »
• Fleur THC et CBD > 5 %
• Huile THC et CBD > 5 mg/ml
• Forme orale à ingérer THC et CBD > 5 mg/ml

Ratio CBD dominant « à titre indicatif THC 1 : CBD 20 »
• Fleur THC< 1 % CBD > 5 %
• Huile THC < 1 mg/ml, CBD > 5 mg/ml
• Forme orale à ingérer THC < 1 mg/ml, CBD > 5 mg/ml
• Fleur THC< 5 % CBD > 5 %
• Huile THC < 5 mg/ml, CBD > 5 mg/ml
• Forme orale à ingérer THC < 5 mg/ml, CBD > 5 mg/ml

Les médecins devront durant l’expérimentation, procéder à un titrage qui permettra l’adaptation posologique, afin de déterminer la dose minimale efficace, ainsi que ses effets indésirables.

Étape 2 : Durée 6 mois

• Choix d’un échantillon de 3000 patients qui correspondent par leurs pathologies et leur état de santé, aux malades à qui pourraient s’adresser ce type de traitements thérapeutiques à base de cannabis. Les indications retenues pour la phase expérimentale sont les suivantes :
- Douleurs neuropathiques réfractaires aux thérapies (médicamenteuses ou non) accessibles
- Certaines formes d’épilepsie pharmaco résistantes,
- Certains symptômes rebelles en oncologie, liés au cancer ou au traitement anticancéreux
- Situations palliatives,
- Spasticité douloureuse de la sclérose en plaques ou autres pathologies du système nerveux central (blessés médullaires ou atteintes apparentées de la moelle épinière : pathologies génétiques, vasculaires, inflammatoires), ou pathologies cérébrales à la suite d’un accident vasculaire cérébral.

• Les patients recevront leur traitement expérimental au sein des structures hospitalières spécialisées dans lesquelles ils sont déjà pris en charge, par l’équipe qui les suit habituellement. Ils peuvent également être adressés à ces structures par leur médecin traitant.

• Seules les pharmacies hospitalières seront habilitées, durant l’expérimentation, à dispenser le « cannabis-médicament ».

• Choix des médecins qui suivront ces patients (à l’hôpital ou en cabinet) et qui accepteront de suivre l’avancée du traitement et de noter sur un registre national électronique mis en place par l’ANSM, toutes les observations liées aux réactions des patients.

• Les professionnels de santé qui participeront à cette expérimentation suivront au préalable une formation en e-learning de 3h30, sous forme de plusieurs modules à valider, dispensée par des médecins-cliniciens enseignants, afin de répondre à des normes françaises scientifiques et médicales concernant ce médicament et sa mise sur le circuit.

• Établissement de trois groupes de patients. Le premier recevra un placebo. Le deuxième recevra un autre produit actif sur la pathologie désignée (afin d’avoir un effet comparatif sur les résultats), enfin le troisième recevra du cannabis à usage thérapeutique. L’objectif est de déterminer si le cannabis est plus efficace que les autres médicaments testés, ou que le placebo. 

Étape 3 : Durée 6 mois

• Mener l’expérimentation proprement dite auprès de ce panel de patients, c’est-à-dire commencer le traitement des patients sélectionnés, avec un encadrement très rigoureux et selon le protocole mis en place durant l’étape précédente.

• Noter toutes les observations concernant la prise du cannabis ou son placebo afin de déterminer l’effet réel du produit testé : le cannabis

• Noter toutes les observations concernant le circuit de distribution des produits à base de cannabis afin de déterminer les risques et opportunités en termes de production, de logistique, de sécurité et de qualité.

Étape 4 : Durée 6 mois

• Les données recueillies durant la phase de suivi sont triées et analysées par le comité scientifique chargé de l’étude qui établira ensuite un rapport définitif pour l’ANSM à qui revient la décision finale de mise sur le marché.

• L’ANSM déterminera au vu de ce rapport, les dosages du cannabis, ses formes posologiques ainsi que les contre-indications ou les interactions possibles avec d’autres médicaments ou principes actifs.

Pour Christelle Ratinier Carbonneil, directrice générale de l’ANSM, ce protocole doit permettre de poser les bases en France « du parcours patient » autour des produits à base de cannabis et « de déterminer si et comment l’utilisation du cannabis médical pourra être généralisée ».

Expérimentation du cannabis médical : Où en sont les autres pays ?

Comme indiqué au début de l’article, plus de 24000 papiers scientifiques concernant l’étude du cannabis à usage médical ont été publiés. A la suite de ces études menées dans différents pays, la législation autour du cannabis a évolué. Les résultats de ces études ont aussi permis de déterminer des pathologies contre lesquelles le cannabis est particulièrement efficace et qui servent de références à l’expérimentation française.

La Californie a été le premier état des Etats-Unis à autoriser l’accès au cannabis à usage thérapeutique en1996 aux malades atteints de cancer, du VIH, d’épilepsie ou de la sclérose en plaque.

La Californie a été le premier état des Etats-Unis à autoriser l’accès au cannabis à usage thérapeutique en 1996 aux malades atteints de cancer, du VIH, d’épilepsie ou de la sclérose en plaque. Au fur et à mesure des études publiées, d’autres états ont également autorisé l’accès au cannabis à usage thérapeuthique. En 2020, seuls deux états américains interdisent encore le cannabis. Tous les autres légalisent à minima l’usage médical du cannabis avec une limite de THC présent dans les produits.

L’une des études américaine phare publiée par la NASEM (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicines) a conclu à l’efficacité du cannabis médical (ici le Sativex) sous forme orale ou en pulvérisation à l’intérieur de la bouche pour le traitement des nausées et vomissements causés par la chimiothérapie (NVIC). Selon ce même organisme, les douleurs liées à d’autres pathologies, telles que, l’arthrite, les douleurs dorsales, les douleurs aux cervicales, aux épaules, ou encore les maux de tête, seraient diminués de 30%, ce qui est supérieur à l’effet des médicaments traditionnels utilisés en comparaison dans l’étude (26% d’efficacité).

En Europe, les Pays-Bas ont été précurseurs en autorisant dès 2003, le cannabis à usage médical pour le traitement de maladies graves telles que les cancers ou les maladies neuro-végétatives.

Au même moment, l’Espagne a démarré au sein de ses universités, différents programmes de recherches sur le cannabis et son impact pour traiter les effets secondaires des traitements anticancéreux et anti-VIH, lutter contre les douleurs liées à la sclérose en plaque ou encore combattre l’asthme. Même si le terme « cannabis médical », n’existe pas dans la loi espagnole, c’est son utilisation qui a permis la légalisation de la culture et de l’utilisation du cannabis dans un cadre privé depuis 2006.

Ils ont été suivis par l’Allemagne en 2008 qui s’est inspiré du modèle hollandais pour aboutir à la légalisation totale du cannabis à usage médical en 2017.

L'Australie a autorisé à partir de 2016, la production en quantité limitée de cannabis dans un but thérapeutique. En 2018, l’Australie a légalisé l’exportation et l’importation de cannabis à usage médical devenant le quatrième pays derrière les Pays-Bas, l’Uruguay et le Canada à autoriser cette pratique. En parallèle, une étude a été lancée et les résultats parus en 2020 ont poussé les autorités à étendre l’utilisation du cannabis à usage médical pour les douleurs chroniques, certaines formes d’épilepsie et le traitement de la sclérose en plaque.

Une étude internationale menée au Colorado et dans l’état de Washington a démontré qu’il n’y avait aucune corrélation entre l’augmentation de la consommation de cannabis et la légalisation du produit.

Au-delà des résultats cliniques, d’autres éléments importants sont à prendre en compte concernant la légalisation du cannabis dans les pays étrangers. Tout d’abord en termes de délinquance. Une étude internationale nommée Cannalex a été menée au Colorado et dans l’Etat de Washington en 2017. L’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) a participé à cette étude et note que la légalisation du cannabis a eu très peu d’effet sur la criminalité. En effet, depuis plusieurs années, les narco-trafiquants se concentrent davantage sur la cocaïne et l’héroïne, des substances plus addictives et plus faciles à transporter.

De plus, cette étude a démontré qu’il n’y avait aucune corrélation entre l’augmentation de la consommation de cannabis et la légalisation du produit. En effet, la consommation de cannabis a très peu évolué.

En termes de bénéfices clairs, les taxes générées par l’industrie du cannabis ont permis entre autres la construction d’écoles au Colorado et le nombre d’interpellations et de jugements liés au cannabis a été divisé par 20 depuis 2010. Cela a permis de réallouer les efforts de la police et des juges sur d’autres sujets plus importants.

En conclusion

A l’issue de cette expérimentation qui durera deux ans, un rapport de synthèse sera rendu public et remis aux parlementaires avec les recommandations des chercheurs. Les conclusions de cette étude porteront sur l’impact du cannabis sur les pathologies identifiées mais seront surtout un descriptif de ce que pourra être la généralisation de l’accès au cannabis à usage médical pour médecins et patients. Au vu des résultats et de l’évolution de la législation dans la plupart des pays occidentaux, la tendance voudrait que la France suive aussi cette voie.

Au-delà de l’intérêt médical du cannabis pour les français, ce sujet est aussi un enjeu économique pour l’industrie chanvrière française. En permettant la culture et la vente de cannabis à usage médical sur le territoire, cela permettrait de créer près de 2500 emplois et pourrait augmenter les recettes fiscales de près de 6 milliards d’euros d’ici 5 ans.

Il est probable que la législation évolue plus vite que cette étude. En effet un rapport de l’assemblée nationale présenté par Robin Reda, député de l’Essonne et président de la Mission d’information commune sur la réglementation et l’impact des différents usages du cannabis, préconise en effet d’accélérer sur les différents sujets sociaux, médicaux et économiques liés au cannabis.

Ce sujet est plus que jamais d’actualité et va rythmer les agendas de l’assemblé nationale pour les mois à venir.